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Questo sito si propone di fornire al lettore-navigatore alcune nozioni di base sulla fonochirurgia (chirurgia della voce) e su alcune delle patologie che possono trarre beneficio dal trattamento fonochirurgico.

Il primo capitolo fornisce dei cenni di anatomia e fisiologia della laringe, che possono risultare utili per comprendere meglio le patologie descritte successivamente; seguono una sintetica presentazione della tecnica fonochirurgica endoscopica ed una descrizione, seppur estremamente semplificata, di quelle che sono le principali patologie che possono beneficiare di trattamento fonochirurgico.

Nella speranza che possiate trovare un chiarimento ai Vostri dubbi, benché certamente non esaustivo, Vi auguriamo una buona lettura e Vi invitiamo a contattarci. Vi consigliamo inoltre di visitare il nostro sito dedicato alla clinica dei disturbi della voce (http://www.disfonia.it/).

 

Dr.ssa Giovanna Cantarella  (g.cantarella@libero.it) – Dr. Davide Pagani (davide.pagani@alice.it)

                                                                 

Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico

Via F. Sforza 35, 20122 Milano (http://www.policlinico.mi.it/)

 

 

 

Cenni di anatomo-fisiologia della laringe

La laringe è un condotto che occupa la loggia viscerale anteriore del collo in una posizione mediana; svolge una triplice funzione: permette il passaggio dell’aria inspirata, impedisce che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie ed è l’organo che produce la voce.

Ha la forma di una piramide triangolare con la base in alto e l’apice rivolto verso il basso. È formata da vari elementi catilaginei tra loro articolati ed inoltre fissati con gli organi vicini ad opera di legamenti; le cartilagini principali sono: la tiroide, la cricoide, le aritenoidi e l’epiglottide. La cartilagine tiroide è costituita da due lamine quadrilatere verticali che, fondendosi anteriormente sulla linea mediana, danno origine ad un angolo diedro aperto posteriormente che è retto nel maschio, ottuso nella femmina e nel bambino. La cartilagine cricoide, a forma di anello con castone, è l’elemento di sostegno delle altre cartilagini e dà attacco ad importanti muscoli. È posta al di sotto della cartilagine tiroide. Le due cartilagini aritenoidi, a forma di piramide triangolare, si appoggiano sulla cricoide e risultano molto mobili in quanto ricevono l’inserzione di numerosi muscoli. Esse sono responsabili dei movimenti di apertura e chiusura delle corde vocali.

L’epiglottide, a forma di foglia ovalare, è posta sopra alla cartilagine tiroide, e forma lo scheletro di una piega mucosa che separa la radice della lingua dalla cavità laringea.

La laringe presenta una cavità interna alquanto complessa nella quale sono presenti, da ciascun lato, due rilievi orizzontali che si trovano uno sopra l’altro: le pieghe ventricolari o false corde vocali e le corde vocali vere.

Le pieghe vocali o corde vocali vere sono tese tra la cartilagine tiroide e le aritenoidi; il margine libero sporge verso la cavità e delimita, con quello dell’altra corda, la rima della glottide. Durante la fonazione, le corde vocali si avvicinano l’una all’altra e vengono messe in vibrazione dal flusso d’aria proveniente dai polmoni durante la respirazione, le corde vocali si allontanano l’una dall’altra permettendo in tal modo il passaggio del flusso d’aria respiratorio.

L’innervazione della laringe è fornita dal nervo laringeo superiore e dal nervo laringeo inferiore o ricorrente, entrambi collaterali del decimo paio di nervi cranici, il vago.

Il nervo laringeo superiore è costituito prevalentemente da fibre sensitive, mentre il nervo laringeo inferiore o ricorrente, dal decorso particolarmente lungo e tortuoso, innerva quasi tutti i muscoli intrinseci della laringe e contiene anche fibre sensitive.

La laringe si innalza e si abbassa attivamente durante la deglutizione, la respirazione e la fonazione e si sposta passivamente con i movimenti della colonna cervicale.

 

Come è prodotta la voce?

La voce è un fenomeno multidimensionale e numerosi organi concorrono alla sua realizzazione così come noi la percepiamo: i polmoni producono un flusso d’aria che mette in vibrazione le corde vocali dando origine ad un suono “grezzo” laringeo, che viene amplificato e modificato nel passaggio attraverso la faringe, le fosse nasali e la cavità orale, acquisendo le caratteristiche timbriche, che sono diverse per ciascun individuo. Gli organi articolatori (lingua, palato molle, labbra) modificano ulteriormente il suono vocale arricchendolo di suoni e rumori articolatori e trasformandolo in linguaggio articolato (parole). Il suono prodotto a livello della laringe è il prodotto di tre tipi di forze: aerodinamiche (flusso d’aria), elastiche (elasticità della struttura laringea), muscolari (contrazione dei muscoli laringei).

Durante l’emissione della voce le corde vocali devono essere in posizione di chiusura (detta adduzione) affinché il flusso d’aria proveniente dai polmoni possa determinare una pressione al di sotto delle corde vocali stesse (pressione sottoglottica) sufficiente a determinare una vibrazione tissutale e la conseguente produzione di suono. La vibrazione delle corde vocali è dunque un momento fondamentale della produzione vocale, è un fenomeno passivo determinato dal flusso d’aria, ma, per essere efficiente, necessita della contrazione attiva muscolare dei muscoli laringei che portano le corde vocali in chiusura. Per spiegare tale fenomeno è stata elaborata una teoria definita “teoria del body e del cover”: la corda vocale è costituita da una serie di strati sovrapposti che, partendo dalla superficie, sono:  il rivestimento epiteliale, la lamina propria (composta da 3 strati), ed il muscolo vocale. Il body (cioè la parte interna della corda vocale) è costituito dal muscolo e dal legamento vocale (a sua volta formato dai due strati profondi della lamina propria, ricchi in fibre collagene), mentre il “cover” è rappresentato dall’epitelio e dallo strato più superficiale della lamina propria, che è ricco in fibre elastiche ed ha un contenuto “gelatinoso” ed è noto come spazio di Reinke (vedi immagine). La vibrazione è determinata da un movimento di scorrimento del cover sul body che produce una sorta di onda (onda mucosa) che scorre sulla superficie cordale dal basso verso l’alto; tale scorrimento è possibile solo se lo spazio di Reinke (strato gelatinoso superficiale della lamina propria) è integro.

 

È facile dunque comprendere come un disturbo dell’emissione vocale possa conseguire ad un’alterazione della struttura o della motilità delle corde vocali.

 

Che cos’è la fonochirurgia?

Il termine “fonochirurgia” include tutti gli interventi chirurgici eseguiti sulle corde vocali allo scopo di migliorare la qualità della voce.

Si tratta di una chirurgia cosiddetta “funzionale”, particolarmente delicata e complessa, che deve rispettare nel modo più rigoroso possibile l’integrità della complessa struttura pluristratificata delle corde vocali.

Negli ultimi anni, grazie alle innovazioni tecnologiche, alla diffusione di strumenti microchirurgici sempre più sofisticati ed all’impiego del microscopio operatorio, la fonochirurgia ha compiuto costanti progressi, ma ha anche richiesto notevoli investimenti in campo diagnostico e l’introduzione di un protocollo pre-chirurgico al fine di inquadrare la patologia nel modo più completo possibile.

La struttura delle corde vocali è particolarmente delicata e risulta scarsamente resistente all’insulto chirurgico: è fondamentale in ogni circostanza eseguire gli interventi in modo poco traumatico in quanto la formazione di cicatrici retraenti può provocare un drastico peggioramento della qualità della voce.

 

Quali sono le metodiche chirurgiche?

L’intervento chirurgico attraverso il quale è possibile espletare le metodiche di fonochirurgia endolaringea è la MICROLARINGOSCOPIA DIRETTA IN SOSPENSIONE (MLSD), sviluppata da Oskar Kleinsasser negli anni ’60, il cui merito è stato quello di introdurre l’utilizzo del microscopio operatorio onde consentire un miglior controllo del gesto chirurgico attraverso l’ingrandimento e di permettere l’utilizzo contemporaneo di entrambe le mani.

L’intervento viene effettuato in anestesia generale dopo intubazione oro-tracheale. Dopo il posizionamento di una protezione per i denti, viene inserito, dalla bocca, un laringoscopio rigido, che consiste in un tubo metallico di calibro ovalare che permette la rettilineizzazione delle vie aerodigestive superiori e dunque la visione diretta delle corde vocali. Tale laringoscopio, di forma e calibro differente, viene infine appoggiato al tavolo operatorio o al torace del paziente, permettendo così al chirurgo di avere entrambe le mani libere. Si procede infine al posizionamento di un microscopio operatorio, che fornisce una visione ingrandita delle corde vocali e permette dunque di effettuare manovre mirate e di grande precisione. La laringe viene raggiunta con una serie di strumenti con manico lungo passando attraverso il laringoscopio sotto controllo microscopico. In casi selezionati è inoltre possibile l’utilizzo del laser CO2, montato in modo coassiale al microscopio operatorio.

 

 

Quindi:

Microlaringoscopia: visione della laringe attraverso il microscopio operatorio

Diretta: visione delle corde vocali diretta attraverso il laringoscopico e non riflessa da uno specchio

In sospensione: il laringoscopio è appoggiato al torace del paziente o su un piatto fissato al letto operatorio

 

Quali sono le principali patologie che si possono trattare con la microlaringoscopia diretta in sospensione?

Numerose patologie possono trarre beneficio dal trattamento fonochirurgico. L’elenco che segue non vuole essere né esaustivo né completo, ma vuole unicamente rappresentare una breve descrizione delle patologie delle corde vocali più comunemente riscontrate e che possono presentare una indicazione all’esecuzione di MLSD. Al di là di quella che è la lesione macroscopicamente osservabile, è buona norma procedere sempre, come primo tempo chirurgico, alla palpazione strumentale delle corde vocali, allo scopo di evidenziare piccole malformazioni congenite (definite “minimal malformations”), probabilmente molto più frequenti di quel che si pensava solo alcuni anni fa e che spesso si associano alle patologie macroscopiche osservate durante la visita preliminare.

 

Noduli: si presentano come ispessimenti della superficie delle corde vocali; sono in genere bilaterali e simmetrici, e si localizzano sotto il margine libero delle corde vocali, all’unione tra il 1/3 anteriore ed il 1/3 medio. Si tratta di una sorta di “callo” della corda vocale. Sono frequenti in chi utilizza la voce in modo assiduo (surmenage vocale) oppure in coloro che utilizzano la voce in modo non corretto (malmenage vocale). Si tratta di una patologia che, nell’età adulta, colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Tra i bambini, risultano generalmente più colpiti i maschi intorno ai 7 – 8 anni di età. Generalmente il trattamento di prima scelta è la rieducazione logopedica, tuttavia qualora ci si trovi di fronte a neoformazioni di vecchia data, di notevoli dimensioni oppure qualora non vi siano miglioramenti significativi dopo un trattamento logopedico correttamente eseguito, può rendersi necessaria l’asportazione chirurgica.

 

Polipi: si tratta di neoformazioni sessili o peduncolate, in genere monolaterali, che si localizzano a livello del margine libero o del versante superiore della corda vocale. Sono spesso associate ad una lesione da contatto sull’altra corda vocale, provocata dall’urto del polipo contro la corda sana durante la vibrazione cordale. Il loro riassorbimento spontaneo o dopo terapia medica o logopedia è molto infrequente, quindi l’exeresi chirurgica è indicata nella maggior parte dei casi.

 

Edema di Reinke: consiste in un rigonfiamento (edema) di un ristretto spazio, detto appunto spazio di Reinke, che si localizza immediatamente al di sotto dell’epitelio del bordo libero delle corde vocali. È frequente nei fumatori che abusano della voce e conferisce un timbro vocale molto caratteristico, in particolare nelle donne, che acquisiscono una voce “mascolina”. Nei gradi più lievi di questa patologia, può essere consigliabile eliminare unicamente i fattori irritativi cronici (fumo di sigaretta, abuso vocale) e sottoporre il paziente a visite specialistiche periodiche. Se con tali semplici misure non si assiste ad una riduzione significativa dell’edema e permane una alterazione significativa della voce, può essere consigliabile un intervento di “lifting” delle corde vocali. L’intervento è indicato soprattutto nelle forme di edema molto avanzato e va eseguito in modo conservativo, cercando di conservare lo strato epiteliale che ricopre le corde vocali.

 

Ectasie vascolari: si tratta di proliferazioni di capillari che in genere interessano il margine superiore della corda vocale sotto forma di varici. Il loro corretto inquadramento diagnostico è fondamentale, in quanto spesso sono il segno di una condizione di “sforzo vocale cronico” in un soggetto che utilizza eccessivamente ed in modo incongruo la voce. In alcuni casi la varice può essere il segno di una malformazione laringea occulta (come ad esempio una cisti), posta al di sotto della varice stessa. Si parla in questo caso di “varice sentinella”.

 

Cisti: si tratta di formazioni sferoidali, di volume più o meno grande, delimitate da una parete propria, che determinano una rilevatezza, talora minima, della superficie della corda vocale. Possono essere acquisite (cisti da ritenzione) o congenite, ossia già presenti alla nascita (cisti epidermoidi). La diagnosi, soprattutto per le cisti congenite, può essere particolarmente difficoltosa e richiedere un approfondimenti diagnostico mediante la videolaringostroboscopia.

 

Sulcus glottidis: si tratta di una invaginazione della mucosa delle corde vocali che aderisce profondamente al legamento vocale impedendo in tal modo una corretta progressione dell’onda mucosa durante la vibrazione fonatoria delle corde vocali. È una malformazione laringea congenita, conseguente all’apertura verso l’esterno di una cisti intracordale nei primi mesi di vita. Si presenta spesso con ectasie vascolari perilesionali, probabilmente dovute allo sforzo vocale cronico. Il trattamento chirurgico è molto complesso ed i risultati non sempre soddisfacenti; le tecniche più frequentemente impiegate sono l’asportazione chirurgica del sulcus dopo scollamento dal legamento vocale e/o l’iniezione intracordale di sostanze che possano incrementare il volume cordale facilitando la chiusura delle corde vocali durante l’emissione della voce . E’ consigliabile in questo tipo di interventi l’utilizzo di materiale autologo (cioè proveniente dal paziente stesso) come ad esempio il tessuto grasso, per evitare il rischio di reazioni di rigetto.

 

Microdiaframma laringeo: si tratta di un piccolo ponte mucoso congenito che unisce, a livello della commissura anteriore, le due corde vocali. Spesso si trova associato a noduli cordali ai quali, secondo alcuni Autori, predispone.

 

Ponti mucosi: si tratta di cordoni mucosi di larghezza variabile e decorso longitudinale tesi tra due punti di inserzione, anteriore e posteriore, della corda vocale. L’eziologia è analoga a quella del sulcus glottidis, cui spesso si trova associato.

 

Papillomatosi laringea: si tratta di un tumore benigno della laringe; se ne distingue una forma giovanile, ricorrente e caratterizzata dalla presenza di numerose lesioni papillomatose ed una forma adulta, in genere caratterizzata da un’unica lesione, con minor tendenza alla recidiva, ma con un maggiore rischio di degenerazione. La causa è un virus, il papillomavirus umano (HPV). L’evoluzione è imprevedibile e di conseguenza il trattamento deve essere individualizzato. L’asportazione dei papillomi viene generalmente eseguita in MLSD con laser CO2; contestualmente si può eseguire l’iniezione di farmaci antivirali quali il Cidofovir nella corda vocale.

 

Cicatrici delle corde vocali: sono nella maggior parte dei casi iatrogene, conseguenti a precedenti interventi sulle corde vocali; più raramente possono rappresentare la sequela di traumi laringei dovuti ad incidenti (fratture laringee). Le cicatrici alterano considerevolmente la voce, in quanto creano delle aree di rigidità che non consentono una adeguata vibrazione cordale in quanto arrestano il fluire dell’onda mucosa. Il trattamento chirurgico, complesso, mira a ristabilire un piano di scorrimento tra body e cover. La tecnica consiste nel cercare di “scollare” le aderenze tra l’epitelio e gli strati cordali sottostanti o per mezzo di un mucrobisturi oppure per via iniettiva (ad esempio iniettando grasso autologo, prelevato dal paziente stesso a livello della regione addominale).

 

Paralisi laringea: la paralisi laringea deriva dalla lesione di uno o più dei nervi responsabili della motilità delle corde vocali. Si configurano quindi condizioni cliniche differenti a seconda delle strutture nervose coinvolte. Descriviamo qui di seguito le situazioni cliniche  più comuni:

 

Paralisi laringea monolaterale: è il quadro clinico di più frequente riscontro, ed è dovuta a lesioni del nervo laringeo ricorrente (NLR) o a lesione del nervo vago, da cui origina il nervo ricorrente. Le cause più frequenti sono:

lesione del NLR durante chirurgia del collo (ad esempio tiroidectomia, interventi sulla carotide) o chirurgia toracica (chirurgia su esofago, polmone, cuore, ecc.)

traumi accidentali cervicali

tumori del collo, del torace o della base cranica

cause idiopatiche (non conosciute)

infezioni virali

Il quadro clinico è caratterizzato da:  voce soffiata, di volume ridotto,  considerevole affaticamento vocale, sensazione di fame d’aria durante l’eloquio, affaticamento generale dovuto all’aumentato sforzo respiratorio. disfagia per i liquidi generalmente transitoria. Questi sintomi sono dovuti alla paralisi flaccida di una corda vocale che comporta un difetto di chiusura delle corde vocali stesse durante la fonazione. Questa situazione causa un consumo elevato di aria durante l’emissione della voce, che risulta flebile e poco udibile a distanza.      
La terapia della paralisi laringea monolaterale deve essere in primo luogo riabilitativo-logopedica. Nei casi di insuccesso riabilitativo o se, per motivi professionali e personali, il paziente desidera accelerare i tempi di recupero della voce, è possibile eseguire una correzione chirurgica che determini l’ispessimento e la medializzazione della corda vocale paralizzata. La medializzazione può essere ottenuta mediante chirurgia eseguita per via cervicale (inserimento di protesi in silicone) oppure per via endoscopica mediante iniezione intracordale di materiale autologo o eterologo.  I materiali impiegati in passato (teflon, silicone) creavano problemi di rigetto o tendenza alla estrusione; il problema è stato superato utilizzando materiali biocompatibili e preferibilmente autologhi (cioè del paziente stesso) come ad esempio un prelievo di grasso autologo. Il primo tempo chirurgico è rappresentato dalla liposuzione, con la quale si aspira il grasso dalla parete dell’addome; il prelievo viene successivamente centrifugato per separare e concentrare gli adipociti (cellule del grasso) dalle altre componenti; poi, mediante microlaringoscopia diretta, gli adipociti vengono iniettati nel muscolo della corda vocale paralitica (
approfondimento).

 

Paralisi laringea bilaterale: in questa condizione entrambe le corde vocali sono paralizzate, determinando nella maggior parte dei casi un significativo restringimento della via aerea laringea. La causa più frequente è l’esito di chirurgia del collo (tiroidectomia totale). Il sintomo prevalente è costituito dalla difficoltà respiratoria che spesso tende ad aggravarsi con il passare degli anni. Anche le altre funzioni laringee (fonatoria e di difesa durante la deglutizione) sono compromesse in modo variabile da caso a caso a seconda della posizione assunta dalle corde paralizzate.     
Nel caso in cui il disturbo respiratorio sia rilevante, si rende indispensabile un intervento chirurgico di ampliamento della via respiratoria laringea. Questo intervento viene eseguito in MLSD, generalmente con LASER CO2 e consiste in genere nell’asportazione della porzione posteriore di una corda vocale (cordotomia posteriore).

 

 

Per ulteriori informazioni ed eventuali consulti:

 

Dr. Davide Pagani  

Dirigente Medico I livello, U.O. di Otorinolaringoiatria Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena

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Dr.ssa Giovanna Cantarella  

Dirigente Medico I livello, U.O. di Otorinolaringoiatria Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena

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